[별지서식 2]

대학행정팀 (담당자)		학과(부)장

혁신융합대학 학점교류 신청서

대  학

학과(부)

학  번

성   명

성별

학  년

(교류학기 기준)

등록학기

학기

졸업예정일

20   년   월

휴대폰

전자메일

수학대학

캠퍼스구분

서울(     )  /  세종(     )

수  강  신  청  과  목 (예정)

학수번호

교과목명

학점

본교교과 이수구분

일반선택 / 전공선택 / 융합전공 전공선택

일반선택 / 전공선택 / 융합전공 전공선택

일반선택 / 전공선택 / 융합전공 전공선택

신청학점

타대학

본교

총 취득학점 및 성적

총 취득학점

총 평점평균

개인정보 수집, 이용 및 제공 동의에 관한 안내

1. [필수정보] 개인정보 수집/이용 내역(동의 필수)

수집 및 이용하는 개인정보 항목	수집 및 이용 목적	보유 및 이용기간
소속대학, 학과, 학번, 성명, 주민번호, 학년, 성별, 주소, 휴대폰, 자택전화, 전자메일	학점교류생 합격자의 교육관련 서비스 (학사, 행정, 연구 등)제공 목적	합격자(준영구)

※ 위 동의 안내에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부할 경우 학점교류생으로 승인을 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같은 개인정보의 수집/이용에 동의하십니까? ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

2. [개인정보 제 3자 제공 내역]

제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	제공받는자의 보유기간	동의여부
국내 타대학 (학점교류협정교)	학점교류생의 학적부 관리	소속대학, 학과, 학번, 성명, 주민번호, 학년, 성별, 주소, 핸드폰, 집전화, 전자메일	합격자(준영구)	동의함 □ 동의하지 않음 □

※ 위 동의 안내에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부할 경우 안내된 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

3. [기타 고지사항]

- 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 없이 주민번호를 처리(수집, 이용 등)됩니다.

개인정보 항목	처리사유	수집근거
주민등록번호	학점교류생 합격자의 학적부 관리	고등교육법 시행령 제73조

참고: 교과 이수구분에는 취득 교과목에 대해 인정받고자 하는 본교 교과과정의 이수구분을 기입함.

위와 같이 지원하고자 신청합니다.

20      년      월      일

신청인                    □

○○대학교 총장 귀하